فرم عضويت در ليست اضطراري اهداي خون

هموطن گرامي : بسياري از بيماران نيازمند به خون (مجروحين تصادفات، اعمال جراحي مختلف و ...) در برخي از مواقع به يكي از فرآورده‌هاي خوني مثل پلاكت كه مي‌بايست از خون تازه تهيه شود ، احتياج پيدا مي‌كنند و شما با ثبت نام در ليست اضطراري و اهداي خون در مواقع نياز مي‌توانيد انساني را از مرگ حتمي نجات دهيد. لازم به ذكر است كه هر فرد سالم با حداقل شرايط در سال تا 4 برابر مي‌تواند خون اهداء نمايد. تلفن دفتر آموزش، جذب و حفظ اهداكنندگان 2237169

نام
نام پدر
نام‌خانوادگی
شماره شناسنامه
کدملی
تاریخ آخرین اهدا خون
تلفن محل کار
تلفن محل زندگی
تلفن همراه
آدرس
نوع گروه خون را وارد نمایید